Εγκυμοσύνη και αιματολογικά προβλήματα

Η εγκυμοσύνη είναι μια κατάσταση στην οποία υπάρχει φυσιολογική υπερπηκτικότητα για να προστατεύεται η μητέρα από πιθανή αιμορραγία. Η θρόμβωση εμφανίζεται 1,2 φορές στις 1000 κυήσεις, ωστόσο ανήκει στις σοβαρότερες επιπλοκές της κύησης. Μια τέτοια θρόμβωση μπορεί να εμφανιστεί με ή χωρίς την ύπαρξη θρομβοφιλίας στο άτομο.

Στην εγκυμοσύνη θεραπευτικά επιτρέπεται μόνο ενέσιμη αντιπηκτική αγωγή με το φάρμακο ηπαρίνη, διότι δε διαπερνά την κυκλοφορία του πλακούντα και δεν επηρεάζει το έμβρυο. Οι ενέσεις αυτές είναι υποδόριες και γίνονται στην κοιλιά με μια απλή τεχνική που θα σας εξηγήσει ο γιατρός σας, συνεχίζονται δε καθημερινά σε όλη την κύηση και στη λοχεία. Μετά τη λοχεία ή και νωρίτερα αν δε θηλάζετε, η αγωγή μπορεί να συνεχιστεί με αντιπηκτικά από το στόμα. Η αντιμετώπιση της θρόμβωσης είναι ίδια, ανεξάρτητα από την ύπαρξη θρομβοφιλίας με εξαίρεση το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και τη σπάνια ανεπάρκεια αντιθρομβίνης.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, θα χρειαστεί προληπτικά δηλαδή χωρίς να υπάρχει θρόμβωση η χορήγηση μια μικρής δόσης ηπαρίνης σε όλη τη διάρκεια της κύησης ή μόνο στη λοχεία. Μια τέτοια περίπτωση είναι η γυναίκα με γνωστή θρομβοφιλία. Ωστόσο, η ιδανική αντιμετώπιση των γυναικών με θρομβοφιλία δεν είναι ξεκάθαρη και οι απόψεις σχετικά με το ποιες θρομβοφιλίες είναι οι πιο σοβαρές και αυξάνουν τον κίνδυνο είτε θρόμβωσης είτε αποβολής έχουν μεταβληθεί τα τελευταία χρόνια. Από μεγάλες ιατρικές εταιρείες δημοσιεύονται κατευθυντήριες οδηγίες ούτως ώστε να μη γίνεται κατάχρηση των αντιπηκτικών, αλλά ούτε να παραβλέπεται ο κίνδυνος. Η γιατρός χρησιμοποιεί τις οδηγίες του RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), δηλ της Βρετανικής Εταιρείας Μαιευτικής και Γυναικολογίας που έχει την πιο εμπεριστατωμένη θέση απέναντι στην θρομβοπροφύλαξη στην κύηση. Άλλες σημαντικές κατευθυντήριες οδηγίες που παρακολουθεί είναι οι πρόσφατες της American Society of Hematology, και φυσικά του ACCP (American College of Chest Physicians), οι οποίες αναθεωρούνται κάθε 4 χρόνια. Φυσικά, λαμβάνονται υπόψη και πλήθος άλλων παραγόντων εκτός από τη θρομβοφιλία, όπως τον αν υπάρχει ιστορικό θρόμβωσης στην οικογένεια.

Η θρομβοφιλία έχει ενοχοποιηθεί ως παράγοντας κινδύνου για επιπλοκές της κύησης, όπως οι καθ’ έξιν αποβολές, ο ενδομήτριος θάνατος, η αποκόλληση του πλακούντα, τα χαμηλού βάρους νεογνά και η προεκλαμψία.

Περίπου 1-2% των ζευγαριών αντιμετωπίζουν το βασανιστικό πρόβλημα των καθ’ έξιν αποβολών που σημαίνει περισσότερες από 3 (κατά άλλους 2) αποβολές πρώτου ή δευτέρου τριμήνου. Σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις δε θα βρεθεί το αίτιο. Στις υπόλοιπες οι αιτίες είναι χρωμοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου, συστηματικές παθήσεις όπως ο διαβήτης και ενδοκρινολογικές παθήσεις αν δεν είναι ρυθμισμένες, ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας, μικροβιακές μολύνσεις του κόλπου, ανοσολογικά προβλήματα και η θρομβοφιλία.

Υπάρχουν πάρα πολλές μελέτες για τη σχέση θρομβοφιλίας και αποβολών, χωρίς να υπάρχει απόλυτη συμφωνία μεταξύ των διάφορων ερευνητών. Η επίδραση της θρομβοφιλίας στην κύηση σχετίζεται με διαταραχές στην αιματική κυκλοφορία του πλακούντα που μπορεί να προκαλούν οι μικροθρόμβοι. Δεν έχουν όλες οι θρομβοφιλίες την ίδια βαρύτητα, για παράδειγμα το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, που είναι επίκτητη θρομβοφιλία, έχει σαφέστατη σχέση με τον κίνδυνο αποβολής και πρέπει να διερευνάται και να αντιμετωπίζεται σε γυναίκες με 2 ή περισσότερες αποβολές στο πρώτο τρίμηνο ή με ιστορικό ενός ενδομήτριου θανάτου ή με γέννηση προώρου νεογνού λόγω ανεπάρκειας πλακούντα.

Υπογονιμότητα θεωρούμε την αποτυχία σύλληψης μετά από συνεχείς προσπάθειες ενός έτους. 10-15% των ζευγαριών θα αντιμετωπίσει αυτό το πρόβλημα. Και ενώ στα τρία τέταρτα των περιπτώσεων το πρόβλημα εντοπίζεται στην ωοθυλακιορρηξία, στο σπέρμα ή στις σάλπιγγες, στις υπόλοιπες περιπτώσεις, αφού αποκλειστούν ενδομητρίωση, ορμονικά και ανατομικά προβλήματα, έχουμε την ανεξήγητη υπογονιμότητα. Η θρομβοφιλία στη γυναίκα έχει συσχετιστεί τόσο με την ίδια την υπογονιμότητα όσο και με την αποτυχία της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Στις κατάλληλες περιπτώσεις, εφόσον το ζευγάρι οδηγηθεί σε εξωσωματική γονιμοποίηση, θα χορηγηθεί στη γυναίκα αγωγή με υποδόρια ηπαρίνη ή και ασπιρίνη προκειμένου να διευκολυνθεί η εμφύτευση του εμβρύου και να αποφευχθεί μια πρώιμη αποβολή.

Χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων (θρομβοπενία) μπορεί να εμφανιστεί στην κύηση ή να προϋπάρχει και να επιδεινωθεί. Η πιο συχνή αιτία είναι η καλοήθης θρομβοπενία της κύησης που είναι ήπια και δε χρειάζεται θεραπεία. Ωστόσο, ο αιματολόγος που παρακολουθεί την εγκυμονούσα σε συνεργασία με το γυναικολόγο θα αποκλείσει άλλα σοβαρότερα αίτια, όπως η αυτοάνοση θρομβοπενία, το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ο λύκος, επιπλοκές της κύησης, όπως η προεκλαμψία και το σύνδρομο HELLP, παθήσεις του μυελού των οστών και άλλα.

Η αναιμία είναι φυσιολογικό φαινόμενο στην κύηση και οφείλεται σε αιμοαραίωση λόγω της αύξησης του όγκου του πλάσματος και κάποιες φορές σε σιδηροπενία.  Όταν στη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρατηρηθεί αναιμία σοβαρότερη από την αναμενόμενη, ζητείται η συνδρομή του αιματολόγου. Σε γυναίκες με προϋπάρχουσα αναιμία για παράδειγμα με ετερόζυγο β-μεσογειακή αναιμία (στίγμα) χρειάζεται πιο στενή παρακολούθηση του αιματοκρίτη.

Ο φυσιολογικός αιματοκρίτης της μητέρας και του πατέρα δεν αποκλείει την ύπαρξη κάποιας κληρονομικής αναιμίας. Έτσι, στην αρχή της εγκυμοσύνης, στον προγεννητικό έλεγχο γίνεται πάντα ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, που είναι η ειδική εξέταση για την ανεύρεση των φορέων της β-μεσογειακής αναιμίας («στίγμα μεσογειακής»), αλλά και άλλων τύπων κληρονομικής αναιμίας. Σε περίπτωση που βρεθεί η μητέρα θετική ελέγχεται και ο πατέρας και ακολουθεί συζήτηση για τα ποσοστά κληρονομικότητας και τους τρόπους προγεννητικής διάγνωσης. Με τον τρόπο αυτό έχουν ελαχιστοποιηθεί οι ασθενείς που είναι ομόζυγοι, δηλαδή έχουν την πλήρη εικόνα της μεσογειακής αναιμίας, η οποία είναι μια δύσκολη ασθένεια που απαιτεί μεταγγίσεις αίματος δύο φορές το μήνα εφόρου ζωής.

Θρομβοκυττάρωση σημαίνει αυξημένα αιμοπετάλια, πάνω από 400.000/μl. Στην εγκυμοσύνη μπορεί να είναι συνέπεια σιδηροπενίας ή να υποκρύπτει άλλη διαταραχή, όπως ένα μυελοϋπερπλαστικό σύνδρομο.

Πρόκειται για την πιο συχνή κληρονομούμενη αιμορραγική διάθεση. Μπορεί να εκδηλωθεί με αυξημένη ποσότητα αίματος στην έμμηνο ρύση (μηνορραγία) και επακόλουθη σιδηροπενική αναιμία. Σε γυναίκες που έχουν γνωστή νόσο von Willebrand ή ανήκουν σε οικογένεια που την έχει πρέπει να γίνεται στην αρχή της εγκυμοσύνης έλεγχος από τον αιματολόγο και να δίνεται η κατάλληλη καθοδήγηση.